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Avril 2000 Quel est l'état du développement de la formation médicale continue (FMC) dans la plupart des pays développés ? En France, du point de vue législatif et réglementaire, les choses en sont restées au décret qui a suivi l'ordonnance d'avril 1996, par laquelle la FMC des médecins libéraux était rendue obligatoire. Avec un délai de quelques mois, la FMC des médecins hospitaliers était également devenue obligatoire en 1997 (puis curieusement, cet arrêté ministériel a été rapporté dans la relative clandestinité du mois d'août 1999). En fait, après que des propositions eurent été faites tout au long de l'année 1997 par les instances professionnelles (Conseil National pour la Formation Médicale Continue CNFMC) prévues par les textes de 96, aucune décision des tutelles ministérielles n'est venue et le dispositif de FMC n'a pas été mis en route. Ce dispositif prévoyait que les praticiens pouvaient acquérir des crédits horaires correspondant à diverses activités de FMC, à la condition que ces activités respectent plusieurs critères de qualité. Des quotas, représentant l'équivalent d'une cinquantaine d'heures de formation chaque année avaient même été envisagés. Il est vrai que la complexité de l'organisation à mettre en route (identification de l'ensemble des actions de FMC et vérification de leur qualité, suivi du "carnet de FMC " de chaque praticien, gestion des éventuelles insuffisances) et l'absence d'un financement suffisant et transparent encourageaient à l'absence de décision ; d'autant qu'il n'était pas certain que les médecins accueillent cette nouvelle contrainte de FMC avec enthousiasme. Ainsi donc, l'obligation de FMC mise en œuvre depuis le 1er janvier de 1997 court toujours… Simultanément, des évolutions se sont produites dans l'ensemble des pays développés, Amérique du nord, Europe et d'autres pays de culture anglo-américaine. Pour l'Amérique du nord, il faut tenir compte de l'avènement déjà ancien d'une certification professionnelle, intervenant en aval de la formation initiale. Il est intéressant de retracer les conditions dans lesquelles la certification pour l'une ou l'autre des spécialités a été progressivement instituée par les Boards. Une récente analyse(1) de la situation de la médecine spécialisée aux Etats-Unis fait état de trois raisons principales :
Voilà près de trente années que cette certification initiale s'est prolongée par l'instituttion, prudente et variable d'un Etat à un autre, de procédures de (re)certification temporaire dans lesquelles la Continuing Medical Education (CME) prend évidemment une part importante. C'est d'ailleurs à l'initiative des médecins généralistes (American Board of Family Practice) que la durée des recertifications a été limitée à 7 années alors que d'autres spécialités ont, depuis, opté pour 10 années. Un numéro récent du British Medical Journal fait utilement le point de l'organisation de ces procédures de formation continue/recertification (2). Aux Etats-Unis, trois aspects de l'activité des médecins sont particulièrement soumis à examen (3). D'abord les résultats qu'ils obtiennent avec leurs malades ; pour cela, des données extraites des dossiers médicaux sont analysées et le cas échéant discutées dans le cadre d'un débat contradictoire . Ensuite, le niveau de connaissances ; pour cela, diverses modalités d'interrogation sont utilisées incluant des batteries de QCM dont la connotation scolaire serait certainement dénoncée de notre côté de l'Atlantique. Parmi ces modalités d'interrogation, il faut remarquer la part croissante prise par l'"électronique" : soit tests de connaissance administrés à partir de Cédéroms, soit recours à l'internet. Enfin, le degré de professionnalisme ; pour cela il est admis de recueillir les avis de pairs ainsi que des appréciations qui peuvent être formulées aussi bien par des institutions comme les établissements hospitaliers que par des patients individuels. Les modalités et les exigences de formation continue sont elles parfaitement définies par l'American Medical Association (AMA), organisation professionnelle qui bénéficie d'une position quasiment exclusive. Deux catégories de CME, 1 et 2, ont ainsi été identifiées selon leur degré de sophistication. L'ensemble des informations intéressantes sont aisément accessibles en interrogeant le site de l'AMA (www.ama-assn.org). Il faut de surcroît noter que la lecture du JAMA (Journal de l'AMA) permet d'obtenir des crédits de catégorie 1 en remplissant et en renvoyant aux Etats-Unis par fax ou par la poste un questionnaire disponible dans chaque numéro du Journal et qui constitue un test de lecture assez astucieux. Ce questionnaire avait été évoqué dans ces colonnes au moment de sa création [Rev.Prat (Paris) 1998 ; 48 : 79-80]. De leur côté, les pays européens ne se sont pas (encore) engagés sur la voie de la recertification professionnelle à l'exception de la seule Hollande, notamment parce que les procédures d'évaluation des pratiques sont encore , pour nous, trop expérimentales. En fait, les instances politiques européennes réfléchissent actuellement aux recommandations qui pourraient être faites à l'ensemble des 15 pays adhérant à l'Union afin de favoriser l'harmonisation des dispositions existant déjà dans chacun des pays. Cette harmonisation correspond évidemment à un souci de reconnaissance mutuelle dès lors que des praticiens originaires d'un pays, souhaitent exercer dans un autre pour des durées plus ou moins longues. C'est dans cette mouvance, que l'European Union of Medical Specialists, dans laquelle la France est représentée, vient de constituer un Accreditation Council dont les principales orientations sont disponibles sur internet (www.uems.be/cme.htm). Il reste que la quasi-totalité des pays européens ont mis en œuvre au cours des 20 dernières années des dispositifs de FMC dont la responsabilité est confiée aux professions médicales, et qui permettent aux praticiens d'accumuler des crédits horaires souvent dans le cadre de plans pluriannuels. Les formes de FMC sont largement diversifiées mais répondent de plus en plus à une série de critères de qualité, qui a peu de choses près sont les mêmes d'un pays à l'autre. Dans le respect de l'organisation des systèmes de santé propres à chaque pays et du statut professionnel des médecins, diverses mesures (4) incitatives ou coercitives ont été envisagées afin de motiver les médecins : c'est ainsi que les Anglais publient les listes des médecins ayant satisfait aux exigences de FMC ou que les Belges dans le même cas allouent une prime correspondant à 4% de la rémunération de base. A l'inverse, les médecins norvégiens peuvent perdre jusqu'à 20% de leur rétribution en l'absence de participation à la FMC. Mais l'évolution la plus importante de ces dernières années est ailleurs ; elle concerne le glissement progressif , lancé par les pays anglo-américains , du concept de Continuing Medical Education (CME) vers celui de Continuing Medical Development (CMD).Au delà des mots la finalité se déplace donc de la pédagogie et de l'actualisation des connaissances vers l'exercice professionnel et tout ce qui permet de l'améliorer. Cela inclut (entre autres) une perception supérieure des attentes/besoins des patients ou encore une meilleure connaissance du système de soins , de l'environnement professionnel et de ses ressources. Sur tout ces aspects, l'apport d'internet est décisif. Jean-Michel
CHABOT
(1) Roberts. J. Specialists in the United-States. What lessons? BMJ 1995 ; 310 : 724-7 (2) British Meical Journal, vol.319, n°7218 du 30 octobre 1999. (3) Norcini J.J. Recertification in the United-States. BMJ 1999 ; 319 : 1183-1185 (4) Peck C., Mc Call M., Mc Laren B. et al . Continuing medical education and continuing medical development : international comparisons. BMJ 2000 ; 320 : 432-435
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