DEFINITIONS

Dans l'ensemble des pays développés, la recherche d'une efficience croissante des systèmes de soins a conduit au développement de programmes d'amélioration de la qualité des soins reposant sur l'évaluation des pratiques médicales, l'accréditation des médecins, des équipes ou des centres et la certification des établissements avec en perspective les toujours possibles «   recertification, revalidation requalification  » des hommes ou des structures, concepts qui ne sont pas récents puisqu'ils avaient été institués avec le premier Board d'ophtalmologie dès 1917 puis initiés par l' Américan Board of Internal Médecine à partir de 1936, pour n'être véritablement qu'appliqué en …2004. (1,2)

Avant d'aborder, de manière factuelle, ces procédures réglementaires, il paraît nécessaire d'en préciser les concepts.

Pour ce faire, le Conseil National de FMC des médecins hospitaliers propose un glossaire dont on peut trouver ci dessous les principaux termes utilisés dans ce chapitre :

Glossaire

Accréditation ( accreditation )  :

pour les établissements de santé (en France = certification  !): procédure d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels en exercice, indépendante de l'établissement de santé et de ses organismes de tutelle, concernant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.
 pour les professions de santé : reconnaissance externe de la qualité de la pratique professionnelle des médecins ou des équipes médicales d'une même spécialité exerçant en établissements de santé
pour un individu : procédure d'évaluation externe assurant sa capacité ou légitimité à prendre une décision.

Certification professionnelle  : reconnaissance de la qualification de praticiens en fin de formation initiale; elle n'est indispensable dans certains pays que pour certaines spécialités d'exercice et souvent pour un temps limité (nécessité d'une recertification).

Collège National Professionnel : structure associative nationale d'une spécialité médicale regroupant sociétés savantes, associations et même syndicats, avec pour objectif, en s'alignant sur les directives européennes, de s'occuper de formation initiale et continue ainsi que de problèmes professionnels (par ex les normes ou recommandations de pratiques). Référence : Domergue R. in Formation Médicale Continue P Gallois, Ed Flammarion Paris 1997

Recertification professionnelle  : Pour un praticien, évaluation de type sommatif (sanctionnant) de ses pratiques, par rapport à des normes (standards), éventuellement périodique, permettant d'avoir l'autorisation d'exercice.

Evaluation  : de façon générique, jugement porté sur la valeur en fonction de critères précis. L'évaluation peut porter sur la connaissance, la compétence ou la pratique :
                  Connaissance  ( knowledge) : en général, faits, informations, notions, principes qu'on acquiert grâce à l'étude, à l'observation ou à l'expérience. epist. : opération intellectuelle par laquelle un objet est rendu présent aux sens ou à l'esprit.
                   Compétence ( ability , competence ): « capacité d'une personne à mobiliser des connaissances théoriques et pratiques pour atteindre une performance
                  Pratique professionnelle  : Exercice régulier d'une profession, qui nécessite au préalable des compétences et permet de les conserver et de les améliorer.

Qualification (qualification, skill)  : a) la qualification professionnelle est l'aptitude et la capacité à exécuter une tâche ou à exercer un emploi. Référence : Dict. Le Robert. b) Appellation professionnelle avec reconnaissance officielle par les organismes autorisés (par ex Ordre des médecins) de compétences (acquises par une formation qualifiante) permettant un exercice professionnel particulier 

 ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 

En France comme ailleurs cette problématique est devenue particulièrement aigue, conduisant, pour ce qui concerne le secteur libéral ambulatoire à la création par la Loi 93-8 du 4 janvier 1993, «  relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie  », des Unions Régionales des Médecins exerçant à titre Libéral ( URML) dont l'une des principales missions est l'évaluation du système de santé et des besoins médicaux ( Décret 93-1302 du 14 décembre 1993). L'Évaluation des Pratiques Professionnelles ( EPP) a trouvé par la suite son fondement juridique dans le décret 99-1130 du 28 décembre 1999, l' organisant , uniquement pour les médecins libéraux, de manière volontaire, non sanctionnante. L'ANAES était responsable de la mise en œuvre des procédures et de la production des référentiels, les URML de l'organisation en région.

Les expérimentations ont été réalisées sur le terrain, tout particulièrement en cardiologie libérale (3,4) avec semble-t-il suffisamment d'efficacité et de validité pour que le processus soit rapidement étendu à tous les médecins quelque soit leur type d'exercice et ce de manière obligatoire et sanctionnante dans l'article 14 de la loi du 13 août 2004 «  portant réforme sur l'assurance maladie  » La maîtrise d'ouvrage du dispositif est alors confiée à la Haute Autorité de Santé ( HAS) créée par cette même loi.

Le décret relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles du 14 avril 2005 en précise les finalités : «  ,.. ( elle) , a pour but l'amélioration de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l'efficacité et l'efficience des soins et de la prévention… L'évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue »

L'HAS définit les méthodes et les procédures d'évaluation et agrée les organismes qui seront habilités à mettre en œuvre les procédures :

  • Avec les URML pour ce qui concernent les libéraux
  • Avec les URML et les CME pour les libéraux exerçant en établissements de soins privés
  • Avec les CME pour les médecins hospitaliers du secteur public, du secteur PSPH ou des hôpitaux des armées.

Ainsi se trouve complété le dispositif d'évaluation/formation initié par la loi du 4 mars 2002, puis par le décret du 14 novembre 2003 sur la FMC.

Depuis l'HAS a publié ses décisions relatives aux modalités de mise en oeuvre de l' évaluation des pratiques professionnelles : chaque médecin, libéral, salarié, hospitalier et même militaire devra « atteindre un degré suffisant d'engagement  » pour satisfaire à ses obligations d'EPP selon deux procédures distinctes et complémentaires

L'article D. 4133-0-2 du décret EPP indique que « tout médecin satisfait à l'obligation d'évaluation dès lors que sa participation au cours d'une période maximale de cinq ans à un ou plusieurs des dispositifs mentionnés au présent article atteint un degré suffisant pour garantir, dans des conditions définies par la Haute Autorité de santé après avis des conseils nationaux de la formation médicale continue compétents, le caractère complet de l'évaluation ».

La Haute Autorité de santé a ainsi défini que le « degré suffisant » garantissant le caractère complet de l'évaluation est représenté pour chaque médecin par l'engagement dans une action ponctuelle et dans un programme continu sur une période de cinq années.

Qu'est-ce qu'une action ponctuelle d'amélioration de la qualité ?

Qu'est-ce qu'un programme continu d'amélioration de la qualité ?

  • Mode d'organisation des soins impliquant un exercice protocolé et évalué, par exemple, la participation à un réseau de santé
  • Groupe de pairs, groupe de qualité ou encore groupe d'échanges de pratiques.
  • Participation à des registres d'études ou de recherches cliniques des sociétés savantes
  • Programme de suivi d'indicateurs ou de constitution d'un registre dans une équipe/structure de soins.
  • Programme d'amélioration de la qualité des soins, protocolé et évalué (autour d'un AcBUS )
  • Mise en œuvre itérative de méthodes ponctuelles (audit – revue de pertinence – revue de morbi-mortalité) utilisées de manière pérennes et associées à des réunions bibliographiques formalisées

Cette approche vise à inviter les médecins à intégrer le cycle vertueux d'évaluation/ amélioration des pratiques conduisant à un accroissement permanent de la qualité plutôt que de garantir, à un moment donné, un certain niveau de compétence. L'objectif étant à l'évidence d'entraîner le plus grand nombre vers l'amélioration (schéma 2) plutôt que de détecter , voire éliminer les moins performants ( schéma 1) ( 8)  !

1
2

 COMMENT L'EPP S'INTEGRE-T-ELLE DANS LES OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES DE FMC ?

La Loi du 4 mars 2002 dite «  Droits des malades et qualité des soins » reprend l'obligation de FMC initialement imposée aux seuls médecins libéraux par l'Ordonnance de 1996, mais là aussi en l'étendant à tous les médecins qu'ils soient libéraux, hospitaliers, salariés et même militaires. Le décret du 14 novembre 2003 a institué les trois Conseils Nationaux de FMC dont deux des missions sont d'agréer les organismes de FMC et d'établir le barème des obligations auxquels devront se soumettre les médecins :
« Les professionnels de santé ….. sont tenus de transmettre au conseil régional de la formation médicale continue …les éléments justifiant de leur participation à des actions de formations agréées, à des programmes d'évaluation réalisés par un organisme agréé , ou attestant qu'ils satisfont, à raison de la nature de leur activité, au respect de cette obligation. »
Le Comité de Coordination veille à assurer une interopérabilité des actions et procédures et à ce que les efforts demandés à chaque catégorie de professionnels soient équivalents et équitables, notamment en ce qui concerne le barème des obligations.
A ce jour, Ce barème prévoit que chaque médecin devra justifier de l'obtention de 250 crédits par période quinquennale. Ces crédits devront être obtenus par la participation à un minimum de trois des quatre catégories suivantes dont celle de l'EPP qui est obligatoire, sans dépasser 100 crédits par catégorie

  1. Participation à une action de FMC présencielle réalisée par un organisme agréé par les CNFMC
  2. Validation du «  degré suffisant » d'EPP par l'HAS réalisée par un organisme agréé par l'HAS
  3. Participation à des actions de FMC agréées individuelles ( lecture – E formation)
  4. Participation à des activités de natures à valider l'obligation ( FMI, FMC , fonctions transversales ou électives …)

La validation de la satisfaction à l'obligation d'EPP par la commission ad hoc auprès du Conseil Régional de l'ordre des médecin, permettra au praticien de justifier de 100 crédits auprès des CR FMC dont il dépend.

 ACCRÉDITATION DES EQUIPES A RISQUE

 CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTÉ

 AU TOTAL :

La finalité de toutes ces procédures consiste à développer des programmes d'amélioration continue de la qualité des soins par la comparaison des pratiques professionnelles effectives avec les recommandations ou les référentiels validés par la communauté scientifique et reconnus par les collèges professionnels correspondants. L'objectif étant à l'évidence, d'obtenir une réduction de l'écart par rapport la démarche idéale et de fait un rapprochement des comportements. Ce programme que l'on qualifie de « spirale vertueuse évaluation/amélioration» correspond à la démarche anglo-saxonne P D C A (Plan Do Check and Act) proposé dans ses fameux «  14 Points for management », il y a près de cinquante ans par W. E. Deming, dans les secteurs industriels et économiques.

Bibliographie

  1. Chabot J.-M.. Recertification : perspective ou réalité ? RevPrat 2000 ;50 :1801-2
  2. Wasserman SI, Kimball HR, DuffyFD.Recertification in internal medicine : a program of continuous professional development.Ann. Intern. Med 2000 ;133 :202-8
  3. Thébaut J-F., Domérégo J.-J.et al « L'évaluation des pratiques professionnelles en cardiologie ambulatoire . Bilan de l'expérimentation en pratique libérale » Communication lors des XIV èmes journées européennes de la Société Française de Cardiologue n° 688 Janvier 2004 - Palais des Congrès Paris
  4. Thébaut J-F, Zicarelli C et al «  Évaluation des pratiques professionnelles en cardiologie.Comparaison de trois méthodes : patients standardisés, audit de dossiers, tests cliniques de cohérence » Communication aux XVI èmes journées européennes de la Société Française de Cardiologue Janvier 2006 - Palais des Congrès Paris
  5. Charlin B .,Roy L., Brailovsky C., Goulet F. , van der Vleuten C. The script concordance test, a tool to assess the reflective clinician. UDRESS – Medecine Direction Université de Montréal
  6. Page G., Bordage G., The Medical Council of Canada's Key features Project : A more valid written examinationof clinical decision-making skills . Acad Med 1995 ; 70 :104-10.
  7. Schénowitz G., Audigier J.Ch., Le projet STEP une réponse à l'évaluation des besoins de formation en gastroentérologie et en hépatologie. Post'U FMC-HGE 2000,2 :110-12
  8. Chabot J.-M.. Courbe de distribution et réseaux de soins.RevPrat 1999;49 :1319-2