Indicateur pour votre pratique : Dans la perspective d'un pontage aorto-coronaire, la suspension préalable d'un traitement par IEC est souhaitable.

  German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index Study Group. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease.

La valeur pronostique de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est désormais bien établie. La mise en exergue de son dépistage par la mesure de l'index de pression systolique (IPS) permet de dépister les formes asymptomatiques mais la valeur pronostique de ces dernières par rapport aux formes symptomatiques reste controversée. Elle a été évaluée ans l'étude épidémiologique allemande getABI dans laquelle l'IPS a été mesuré chez 6821 sujets de plus de 65 ans, ayant une espérance vie d'au moins 6 ans et représentatifs de la population générale. 70% n'avaient pas d'AOMI, 8,7% une AOMI symptomatique (éventuellement déjà opérée) et 12,3% une AOMI asymptomatique définie par un IPS < 0,90. Le profil de risque des patients symptomatiques et asymptomatiques était comparable mais les symptomatique étaient plus souvent des fumeurs et avaient plus souvent des antécédents cardio- ou cérébrovasculaires. Un suivi de 5 ans a permis de constater que, rapport aux patients sans AOMI, les patients avec AOMI ont un risque de décès significativement plus élevé (près de 2 fois plus) et cet excès de risque est identique que l'AOMI soit symptomatique ou non. Le risque global d'événements vasculaires est aussi plus élevé (plus de deux fois) pour les deux catégories d'AOMI, mais avec un excès de risque cette fois plus marqué pour les formes symptomatiques en raison d'un excès de risque cérébrovasculaire ou artériel périphérique (membres inférieurs). Le risque d'événements est d'autant plus important que l'IPS est plus bas. Dans un modèle d'ajustement prenant en compte les principaux facteurs de risque, l'AOMI est le facteur le plus fortement prédictif du risque de décès ou d'événements vasculaires devant le sexe masculin, les antécédents cardio- ou cérébrovasculaires, le diabète, l'âge ou le tabagisme.

Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, Mahn M, Tepohl G, Haberl RL, Darius H, Burghaus I, Trampisch HJ; German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index Study Group. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation. 2009 Nov 24;120(21):2053-61.

Perlstein TS, Creager MA. The ankle-brachial index as a biomarker of cardiovascular risk: it's not just about the legs. Circulation. 2009 Nov 24;120(21):2033-5.

Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography.

Longtemps passée inaperçue, la valeur pronostic de la repolarisation précoce à l'ECG a été récemment mise en exergue (2008) notamment par M Haïssaguerre à Bordeaux. Ce signe électrique discret se caractérise par un sus-décalage de la jonction QRS-T (point J) dans les dérivations de surface autres que V1, V2 ou V3. En pratique, elle se reconnaît sur la présence au niveau de la portion terminale de la branche descendante de l'onde R des dérivations inférieures ou latérales, soit d'un crochetage, soit d'une rupture de pente. Ce sont précisément ces signes qui ont été recherchés lors d'une relecture systématique des ECG de plus de 10 000 finlandais inclus dans une étude de population lancée entre 1966 et 1972. Une repolarisation précoce d'au moins 0,1 mV d'amplitude a été trouvée en dérivations inférieures chez 3,5% de ces sujets et en dérivations latérales chez 2,4%, 16 sujets ayant les deux. Elle peut varier dans le temps puisqu'elle n'a été retrouvée que chez 81,7% des sujets chez lesquels elle a été recherchée 5 ans plus tard. Les sujets ayant une dépolarisation précoce en dérivations inférieures ont un profil clinique un peu particulier : il s'agit plus souvent d'hommes, souvent fumeurs avec un QTc plus court et plus de signes ECG d'insuffisance coronaire que ceux qui n'ont pas de repolarisation précoce. Ceux qui ont ce signe en dérivations latérales ont quand à eux plus souvent des signes d'HVG. Le risque relatif de décès de cause cardiaque au cours des 30 ans de suivi chez les sujets ayant un sus-décalage d'au moins 0,1 mV en dérivations inférieurs était de 1,28 (ic 95% 1,04-1,59 ; p=0,03) par rapport à ceux qui n'avaient pas de repolarisation précoce. Il était de 1,43 (1,06-1,94 ; p=0,03) pour le risque de décès par arythmie alors que le risque décès toutes causes confondues n'était pas affecté. Avec un seuil de 0,2 mV, toujours en dérivations inférieures, les risques relatifs étaient de 1,54 pour les décès toutes causes, de 2,98 pour les décès de cause cardiaque et de 3,94 pour les décès par arythmie, tous statistiquement significatifs. La valeur prédictive de ce signe en dérivations latérales est beaucoup moins nette voire absente.

Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et coll. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37.

New-onset atrial fibrillation as first clinical manifestation of latent Brugada syndrome: prevalence and clinical significance

Des relations étroites entre le syndrome de Brugada et la fibrillation auriculaire ont été décrites depuis plusieurs années (2002). Il arrive que la mise en route d'un traitement par un antiarythmiques de classe 1c, pour un épisode de fibrillation auriculaire soit l'occasion de découvrir un syndrome de Brugada. Pour essayer de caractériser les syndromes de Brugada découverts de cette façon une équipe milanaise (C pappone) a repris tous les cas consécutifs découverts dans un service d'urgences après administration de 2 mg/kg de flécainide pour réduction d'un épisode de FA isolée. 190 patients sur 346 admis pour un premier épisode de FA correspondaient à cette définition et 11 (5,8%) ont révélé un tracé typique de syndrome de Brugada (3 types 1 et 8 types 2) après administration de flécainide. Le profil clinique de ces patients n'était pas très différent de celui des patients qui n'avaient pas ce syndrome. Aucun n'avait d'antécédent personnel de syncope ou arrêt cardiaque alors qu'un seul avait des antécédents familiaux. Aucun n'avait rétrospectivement de signes ECG évocateurs. Aucune mutation (CSN5A) n'a été identifiée chez ces patients. Une TV/FV a pu être induite par injection de flécainide dans un cas et lors de la stimulation ventriculaire programmée dans 5 cas. Ces six patients ont été appareillés. Trois d'entre eux ont fait un premier épisode de TV/VF respectivement 7, 13 et 15 mois après implantation, un seul ayant donné lieu à la délivrance d'un choc approprié pour l'un d'entre eux (+ 1 choc inapproprié pour une FA chez un autre patient). Ces trois patients avaient gardé un tracé typique de Brugada de type 1 alors qu'aucun des patients du groupe non implanté n'avait gardé cette anomalie. En dehors d'un flutter atrial, aucune arythmie ventriculaire ou supraventriculaire n'a été enregistrée sur des Holters répétés chez les patients non implantés. Cette étude apporte donc pour la première fois la preuve que la FA peut être le marqueur d'une instabilité électrique chez des patients porteurs d'un syndrome de Brugada.

Pappone C, Radinovic A, Manguso F, et coll. New-onset atrial fibrillation as first clinical manifestation of latent Brugada syndrome: prevalence and clinical significance. Eur Heart J. 2009 Dec;30(24):2985-92 .

Indicateur pour votre pratique : Un premier épisode de FA isolée peut permettre de découvrir un syndrome de Brugada et elle témoigne d'une instabilité électrique parfois annonciatrice d'arythmies ventriculaires graves.