The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence

Le rôle des facteurs psychologiques dans la maladie coronarienne est évoqué depuis longtemps. Si la dépression semble bien un facteur de pronostic tant pour la maladie coronarienne que pour l'insuffisance cardiaque, la démonstration restait à faire sur le versant des comportements "hostiles". Ces derniers ont été longtemps identifiés au type A mais aucune étude n'avait jusqu'à présent réussi à démontrer correctement cette relation. Une équipe londonienne a de nouveau relevé le défi en se focalisant sur deux comportements qui pourraient être plus représentatifs de ce risque, la colère et l'agressivité. Ils ont ainsi identifié 25 études évaluant leur rôle dans le déclenchement de la maladie coronaire chez des sujets sains et 19 autres évaluant leur impact sur le pronostic de la maladie coronaire avérée. 28% des premières et 26% de secondes trouvaient un rôle défavorable et les autres, à une exception près (effet favorable) un effet neutre. Avec 21 études (67187 patients) exploitables en méta-analyse il existe un excès de risque de survenue d'une nouvelle maladie coronaire chez les sujets coléreux/agressifs quantifié par un rapport de risque à 1,19 (1,05 -1,35 ; p < 0,001). Avec 14 études exploitables en prévention secondaire, ces caractéristiques véhiculent également un risque d'excès de nouveaux événements coronaires quantifié par un rapport de risque de 1,24 (1,08-1,90 ; p = 0,002). Dans une analyse de sensibilité (explicative), il semble que chez les sujets initialement sans maladie coronaire, l'effet de la colère/agressivité soit plus marqué chez les hommes que chez les femmes (rapports de risque de +22%, p < 0,001). Cette méta-analyse semble techniquement de bonne qualité avec tout au plus, comme souligné par les auteurs, un léger biais de sélection (peu d'études positives de petite taille) mais pas susceptible d'en remettre les résultats en cause. Ces auteurs soulignent bien que ce travail observationnel ne permet pas de faire un lien de causalité. Pour sa part, l'auteur de l'éditorial satellite estime que le problème psychologique est plus vaste et que, comme par exemple, pour les traitements visant les cytokines inflammatoires en prévention de l'athérosclérose, il serait peut être plus judicieux d'avoir une approche globale plutôt que de ne focaliser que sur des facteurs spécifiques avec un risque élevé de déconvenue.

Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol 2009;53(11):936-946.

Survival and neurologic recovery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction resuscitated from cardiac arrest

Une proportion très importante des arrêts cardiaques par IDM survient en dehors de l'hôpital ou à l'arrivée au service d'urgence. Lorsqu'ils ont donné lieu à une réanimation cardio-circulatoire, la présence d'altérations neurologiques immédiates pose le lourd dilemme de la revascularisation coronaire. Une équipe américaine du Delaware à réévalué le pronostic immédiat de 98 arrêts cardiaques par IDM consécutifs (77 hors de l'hôpital et 21 aux urgences), vus au service d'urgences pendant 5 ans, et ayant eu une coronarographie. Par rapport aux patients avec IDM sans arrêt cardiaque, le délai porte-ballon de ceux qui en ont eu un a été de 104 min au lieu de 80 min. La survie hospitalière parmi les 98 victimes d'arrêts cardiaques a été de 96% chez les 14 qui avaient une réponse neurologique minimale après ressuscitation, de 93% chez les 25 qui n'avaient qu'une réponse d'alerte et de 44% chez les 59 qui n'en avaient aucune réaction. Avec un suivi allant de 7 mois à 5 ans la survie globale a été respectivement de 64%, 61% et 60% à 1, 6 et 15 mois. Dans ces trois groupes de patients, les taux de récupération neurologique complète (capables d'autonomie au quotidien) a été de 96%, 71% et 39%. Au total, 92% des survivants ont eu une récupération complète. Le groupe de ceux qui n'avaient aucune réaction a fait l'objet d'une attention particulière. Leurs taux de survie sont restés stables avec 42%, 41% et 41% respectivement à 1, 6 et 15 mois. Dans ce même sous-groupe, 88% des survivants ont eu une récupération neurologique complète. Les facteurs prédictifs de survie sont la précocité de la réanimation, son effet immédiat, un âge jeune et le sexe masculin. A l'exception du dernier ce sont les mêmes facteurs qui sont retrouvés pour la survie sans séquelles. Les résultats de cette étude montrent donc que le pronostic neurologique ne doit pas priver ces patients d'une revascularisation coronaire précoce, d'autant plus que les facteurs de bon pronostic sont réunis.

Hosmane VR, Mustafa NG et al. Survival and neurologic recovery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction resuscitated from cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 2009;53(5):409-415.

Persistent fainting after implantation of a "curative" pacemaker

Le cas clinique suivant présenté dans le New England Journal of Medicine , nous a paru intéressant en ce qu'il met l'accent sur une erreur diagnostique à laquelle n'importe quel cardiologue peut être exposé. Il s'agit d'un homme de 64 qui a présente une sensation de malaise avant de perdre connaissance pendant 2 minutes. Il n'a pas d'autre antécédent qu'un AIT pour lequel il est traité par aspirine et son examen clinique est normal (de même que l'ECG, l'échocardiographie, le Holter, l'IRM cérébrale et l'EEG). Trois semaines plus tard, alors qu'il est équipé d'un enregistreur cardiaque en boucle, il fait un nouveau malaise contemporain d'un arrêt sinusal de 25 secondes qui justifie la mise en place d'un pace-maker double chambre. Malgré cet appareillage, il présente plusieurs autres épisodes de confusion dont un, à nouveau, avec un collapsus cardiovasculaire. Un EEG finit par rapporter ces symptômes à un foyer épileptogène temporal antérieur gauche. Après un an de traitement avec oxcarbazepine, il ne présentera plus aucune manifestation de ce type. L'ictus bradycardique est une manifestation rare d'une forme d'épilepsie principalement localisée dans le lobe temporal gauche qui s'observe surtout chez des hommes de plus de 60 ans. Les manifestations associées à cette épilepsie (blocage, sudation, palpitation, dyspnée, paresthésies) peuvent faire évoquer une attaque de panique. Elles peuvent s'accompagner d'apnées, d'arythmies malignes et être responsable de mort subite. La mise en place d'un pace-maker n'est pas nécessairement un contre-sens si les pauses bradycardiques sont de longue durée mais, pour l'instant, l'appareillage ne semble pas diminuer le risque de mort subite chez les épileptiques. Il semble donc qu'il soit facile de passer à côté de ce diagnostic que seuls une connaissance de ce piège, un interrogatoire et un examen clinique attentif peuvent orienter vers des troubles secondaires du rythme et de la conduction.

Kasim S, Hennessy M, Crowley J. Persistent fainting after implantation of a "curative" pacemaker. N Engl J Med 2009;360(1):88-89.

Indicateur pour votre pratique : N'oubliez pas que des troubles de la conduction peuvent être induits par un foyer épileptogène localisée dans le lobe temporal gauche.