Will the universal definition of myocardial infarction criteria result in an overdiagnosis of myocardial infarction?

La définition actuelle de l'infarctus du myocarde (IDM) repose, dans un contexte clinique évocateur (douleur, ECG), sur une variation des troponines (= 10%) incluant au moins une valeur > 99 percentile. Si elle repose sur la spécificité cardiaque de ce marqueur, elle expose à des diagnostics par excès en raison de la possibilité démontrée de variations dans de multiples pathologies cardiaques (HVG, insuffisance cardiaque, angor stable), voire même chez des sujets sains. Une équipe suédoise a évalué ce risque de diagnostic par excès grâce à l'analyse rétrospective des données de deux études portant sur des populations très caractéristiques : 995 sujets de plus de 70 ans en institution (étude PIVUS) et 905 survivants d'un épisode d'angor instable dosés à 3 mois (étude FRISC). Dans l'étude PIVUS, une élévation de troponine I a été trouvée chez 15 sujets (1,5%) dont 6 (0,6%) avaient des anomalies significatives de ST-T. Dans l'étude FRISC, 93 patients (10%) avaient une élévation des troponines I dont 61 (6,7%) avaient aussi des anomalies de ST-T sur l'ECG de repos. Ces derniers n'avaient pas plus d'angor spontané ou de douleurs à l'épreuve d'effort que les 32 sans anomalies ECG. Toujours dans l'étude FRISC, et avec un recul de 5 ans, les patients qui avaient une élévation de la troponine I à 3 mois ont eu un excès de mortalité (14,0% vs 7,8% ; p = 0,048). Les auteurs de ce travail soulignent le risque faible mais certain de diagnostic par excès et ils reprennent une proposition qui avait été faite de passer de 10 à 20% pour faire le diagnostic d'une variation significative.

Eggers KM, Lind L, et al. Will the universal definition of myocardial infarction criteria result in an overdiagnosis of myocardial infarction? Am J Cardiol 2009;103(5):588-591.

Impact of admission blood glucose on outcomes of non diabetic patients with acute ST elevation myocardial infarction

La valeur pronostique péjorative d'une glycémie élevée à l'admission pour un IDM a été bien démontrée mais sa signification à long terme est moins claire. Pour l'évaluer, les investigateurs du registre allemand ACOS ont étudié le pronostic de 5866 patients admis pour IDM aigu alors qu'ils n'étaient pas connus comme diabétiques à l'admission. Ils se répartissaient globalement en 3 groupes selon leur niveau de glycémie : 2162 < 1,20 g/L, 1942 entre 1,20 et 1,50 g/L et 1760 > 1,50 g/L. Par rapport à ceux qui avaient une glycémie < 1,20 g/L, ceux qui avaient une glycémie > 1,50 g/L ont eu en cours d'hospitalisation, un excès d'événements cardiovasculaires majeurs (odds ratio 1,88  entre 1,52 et 2,33 ; p < 0,0001) essentiellement du fait d'un risque plus élevé de décès (2,86, entre 2,13 et 3,82 ; p < 0,0001) alors de les risques de récidive d'IDM ou d'AVC n'étaient pas significativement affectés. La même relation se retrouve à long terme, l'excès d'événements majeurs (1,31 entre 1,00 et 1,71 ; p < 0,0001) étant là encore dû à la seule surmortalité (1,46 entre 1,04 et 2,03 ; p < 0,0001). Cette étude souffre d'une limitation importante puisque la présence d'un authentique diabète ou d'une intolérance au glucose à l'admission n'ont pas été systématiquement précisés. Toutefois en se référant à une autre étude, les auteurs mentionnent que dans ce contexte, la moitié des patients n'ont pas de diabète, un quart une intolérance au glucose et un dernier quart un authentique diabète. Hormis ce terrain, la possibilité d'une dysrégulation glycémique liée à la gravité de la nécrose est suggérée par une plus forte proportion de nécroses antérieures, de chocs cardiogéniques de ressuscitations et une élévation enzymatique plus importante chez les patients ayant les glycémies les plus élevées. Cette incidence pronostique de la glycémie pourrait avoir pour conséquence pratique l'indication d'une stratégie de revascularisation encore plus agressive mais son bienfondé reste purement spéculatif.

Naber CK, Mehta RH, et al. Impact of admission blood glucose on outcomes of nondiabetic patients with acute ST-elevation myocardial infarction (from the German Acute Coronary Syndromes [ACOS] Registry). Am J Cardiol 2009;103(5):583-587.

Stress Echocardiography Expert Consensus Statement--Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).

L'association Européenne d'Echographie, filiale de la Société Européenne de Cardiologie a publié un consensus d'experts sur l'échographie de stress (ES) dans l'European Heart Journal. Nous en rapportons ici les principales conclusions. L'accent est mis en premier lieu sur la nécessité de favoriser autant que faire se peut, à performance égale, les techniques qui, comme l'échographie, n'exposent pas aux risques des radiations ionisantes. Le principe de l'ES repose sur la dualité entre la détérioration de la fonction VG comme signe d'ischémie myocardique et son amélioration comme signe de viabilité. En augmentant la demande en oxygène l'effort et la dobutamine sont aussi efficaces pour la détection de l'ischémie que le dipyridamole ou l'adénosine qui diminuent les apports sanguins aux couches sous-endocardiques par un phénomène de vol. Tous ces agents donnent quatre types de réponses : normal, ischémie, nécrose ou viabilité. La délimitation du sous-endocarde étant essentielle, l'imagerie d'harmonique devrait être utilisée en routine et l'utilisation de contraste est recommandée en cas d'images sous-optimales. Les différents types de stress fournissent les mêmes informations et leur choix se fait en fonction de leurs contre-indications respectives en laissant la possibilité de passer à une autre modalité en cas de résultat sous-maximal. Leur valeur pronostique est excellente et leur négativité permet d'éviter la coronarographie. La dobutamine est recommandée en première intention pour la détection de la viabilité myocardique chez les patients avec dysfonction VG, ce qui n'exclut pas les autres examens de stress en cas de contre-indication ou d'intolérance. En termes de sécurité, l'exercice est plus sûr que les agents pharmacologiques et le dipyridamole plus sûr que la dobutamine. L'échographie de stress ne devrait pas être utilisée en première intention mais seulement lorsque l'ECG d'effort est non diagnostique ou irréalisable. Aucune technique d'analyse automatique ne remplace encore l'analyse visuelle directe des boucles en noir et blanc. Enfin parmi les techniques apportant les mêmes informations, l'ES devrait être préférée en raison de sa disponibilité, de son faible coût et de l'absence de radiations.

Sicari R, Nihoyannopoulos P, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement--Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009;30(3):278-289.

Indicateur pour votre pratique : Pour la détection de l'ischémie, l'épreuve d'effort reste l'examen de première intention. Si elle est irréalisable ou non contributive, l'échocardiographie de stress du fait de son faible coût et de son absence d'irradiation, doit être préféré en deuxième intention