CC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis

La (presque) homogénéité internationale des recommandations sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse (EI) vient de voler en éclat avec la publication d'une mise à jour de celles de l'ACC/AHA. Si aucun essai contrôlé n'est toujours venu étayer telle ou telle recommandation, les changements radicaux viennent de la prise de conscience du fait que beaucoup d'indications d'antibioprophylaxie reposaient sur un risque de bactériémie dont on sait aujourd'hui qu'il est ridiculement faible par rapport à celles qu'occasionne au quotidien un brossage dentaire ou le port d'un dispositif intra-utérin. De plus, face aux risques d'une large antibioprophylaxie le nombre d'EI évitées est probablement très faible, Les experts américains ont donc identifié des situations à risque réel de bactériémie conséquente (notamment soins dentaires exposant à effraction péri-apicale ou de la muqueuse gingivale, ce qui ne change pas beaucoup) et des patients à haut risque définis sur la gravité des conséquences cardiaques potentielles d'une EI (prothèse valvulaire ou présence de tout autre matériel prothétique, antécédents d'EI, cardiopathies congénitales complexes ou valvulopathie chez le transplanté cardiaque). Sont clairement exclus du cadre de l'antibioprophylaxie : sténoses aortiques, sténoses mitrales, prolapsus valvulaire mitral symptomatique ou non (ce qui inclut probablement les régurgitations mais sans que ce soit dit explicitement). Toutes les procédures instrumentales (ETO, gastro, colo, uro, broncho) sont aussi exclues du cadre de l'antibioprophylaxie sauf dans un contexte d'infection locale. Il en est de même pour les amygdalectomies ou adénoïdectomies. En dehors de la dilatation des sténoses pulmonaires qui sortent clairement de l'antibioprophylaxie, l'attitude à adopter pour les autres procédures interventionnelles est peu explicite. Ces recommandations sont publiées séparément sous l'égide des groupes de travail ad hoc pour les valvulopathies, les cardiopathies congénitales ou la stimulation. Très controversées aux USA, elles ne peuvent pas encore servir de référence en France mais elles méritent d'être lues pour comprendre leur justification et peut être d'aider à la décision dans des indications qui ont toujours été considérées comme discutables.

ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 19;52(8):676-85.

Weaver DW, Nishimura AR, Warnes AC. President's page: antimicrobial prophylaxis to prevent infective endocarditis: why did the recommendations change? J Am Coll Cardiol 2008;52(6):495-7.

Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm

L'efficacité de la resynchronisation chez les insuffisants cardiaques en fibrillation auriculaire (FA) reste débattue. Elle a été évaluée (sans randomisation) à partir d'une cohorte de 470 patients consécutifs dont 126 (27%) étaient en fibrillation auriculaire ( ³ 3 mois et en échec de cardioversion). L'indication de resynchronisation reposait sur une classe NYHA ³ III sous traitement médical optimal avec un QRS > 120 ms. Plus de la moitié des patients avaient de toute façon une indication de défibrillateur ou de pacemaker et pouvaient être en classe ³ II à condition d'avoir une FE £ 0,35. Les répondeurs à la resynchronisation étaient définis comme les survivants à 12 mois, non transplantés et avec augmentation ³ 10% de leur performance à un test de marche de 6 minutes (ou gain d'au moins 1 classe NYHA en cas d'incapacité à réaliser le test) Il y a eu autant de répondeurs à 12 mois chez les patients en rythme sinusal (RS) que chez ceux en FA. Dans chacun des 2 groupes, il y a eu une amélioration significative du test de marche, du score de qualité de vie et des paramètres échographiques (FE,DTD, DTS) mais sans différence d'un groupe à l'autre. La seule différence significative a été un plus grand risque de décès d'insuffisance cardiaque réfractaire chez les patients en FA (13,5% vs 4% ; p< 0,001). Parmi les patients en FA, 19 (15%) ont nécessité une ablation du noeud AV, mais le taux de succès de la resynchronisation chez ces patients à été identique (58% vs 57%) à celui des patients dont la FC avait pu être contrôlée par le traitement pharmacologique. Cette donnée va à l'encontre d'une étude récente montrant que les succès requéraient l'ablation du nœud et la question reste donc posée. L'absence de randomisation et les décisions strictement cliniques de resynchronisation ou d'ablation du nœud justifient d'avoir une perception très critique de cette étude et, comme les auteurs de ce travail d'espérer qu'une étude spécifique randomisée apportera une réponse définitive à cette question importante.

Tolosana M J, Madrid HA, Brugada J, et al. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study). Am J Cardiol 2008;102(4):444-9.

Air pollution and cardiovascular injury epidemiology, toxicology, and mechanisms

Les effets de la pollution atmosphérique sur la santé sont connus depuis la fin du 19 ème siècle. Plusieurs études ont montré depuis, avec précision, des effets délétères à long et à court terme sur le système cardiorespiratoire. L'effet sur les événements cardiovasculaires et les hospitalisations secondaires a été spécifiquement démontré avec un excès de risque estimé de 13 à 18% pour toute augmentation de 10 µg/m 3 des particules de taille moyenne (0,1 à 2,5 µ). Le risque d'infarctus est également corrélé aux concentrations atmosphériques d'ozone, de NO2, CO et SO2. Une étude américaine a montré une augmentation de 0,72% des admissions journalières pour insuffisance cardiaque pour toute augmentation de 10 µg/m 3 des particules de plus grosse taille (2,5 à 10 µ). Du point de vue physiopathologique une exposition aiguë provoque des modifications de la fréquence cardiaque, de la variabilité du rythme, de la pression artérielle, du tonus vasculaire et de la coagulation. Il semble que l'inhalation des diverses particules soit responsable d'un enclenchement de mécanismes inflammatoires et de la production de radicaux libres qui précipitent la paroi vasculaire vers des réactions délétères. Les particules ultrafines (< 2,5 µ) pourraient avoir une toxicité cardiaque indépendante du passage pulmonaire. Pour reprendre le mot des auteurs de cette revue générale, l'effet de la pollution atmosphérique sur le risque cardiovasculaire n'est pas équivoque. La lutte contre les polluants est à l'évidence une priorité mais en attendant qu'elle porte ses fruits des conseils judicieux sur leur mode de vie doivent être prodigués aux personnes les plus exposées.

Simkhovich BZ, Kleinman MT, Kloner RA. Air pollution and cardiovascular injury epidemiology, toxicology, and mechanisms. J Am Coll Cardiol 2008;52(9):719-26.

Indicateur pour votre pratique : prendre en compte le risque lié à la pollution atmosphérique dans les recommandations que vous prodiguez à vos patients sur leur mode de vie

Chronic atrial fibrillation: Incidence, prevalence, and prediction of stroke using (CHADS2) risk stratification scheme

La forte prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) justifie d'utiliser les antithrombotiques à bon escient. Grâce au registre de recherche en médecine générale du Royaume-Uni il a été possible de réévaluer l'incidence et la prévalence de la FA chronique (près de 52000 cas recensés!) et la pertinence du score CHADS2 pour identifier les patients ayant le plus grand risque d'accident embolique et donc les plus susceptibles de bénéficier du traitement antithrombotique. Incidence et prévalence augmentent progressivement au fil du temps avec un pic respectivement vers 90 et 80 ans. La prévalence de la FA est ainsi estimée à 5% avec en particulier 8% des patients d'au moins 85 ans (des taux probablement sous-estimés puisqu'il ne s'agit pas d'une recherche systématique). De 1993 à 2005, cette prévalence a progressivement augmenté dans les deux sexes (plus chez l'homme) et surtout pour les tranches d'âges les plus élevées (après 75 ans). Sans surprise, le risque d'AVC augmente progressivement en même temps que le score CHADS. Toutefois les auteurs de ce travail ont essayé d'améliorer la valeur prédictive du score original, d'une part en prenant en compte les facteurs qui sont apparus déterminants dans leur série comme le sexe et l'âge, et, d'autre part, en réévaluant le poids des facteurs de risque déjà inclus comme celui des AVC/AIT ou du diabète qui étaient plutôt sous estimés. Ils montrent ainsi, en passant d'un score maximal de 6 à 14 qu'ils font entrer 15% des patients à risque précédemment modéré dans la catégorie à risque élevé. En pratique, il est possible de se référer à l'article original pour être précis ou sinon d'accorder plus de poids à l'âge, aux AVC/AIT, au sexe féminin et au diabète. La conséquence en est une meilleure distinction entre les patients à haut risque, qui nécessitent impérativement un traitement AVK, et les patients à faible risque, qui peuvent justifier d'un traitement par aspirine, conformément aux recommandations AHA/ACC/ESC 2006.

Rietbrock S, Heeley E, Plumb J, et al. Chronic atrial fibrillation: Incidence, prevalence, and prediction of stroke using the Congestive heart failure, Hypertension, Age >75, Diabetes mellitus, and prior Stroke or transient ischemic attack (CHADS2) risk stratification scheme. Am Heart J 2008;156(1):57-64.

Indicateur pour votre pratique : le score CHADS2 utilisé pour identifier le risque d ‘AVC chez les patients en FA sous-estime le poids des AVC/AIT, de l'âge, du sexe féminin et du diabète.