LA LETTRE N°24 - JUILLET 2008

Télécharger la Lettre N°24 au format pdf

NEWS – juillet 2008

Edito  : Le projet DMP de l'UFCV : le patient à haut risque cardiaque …..

Rubrique : pour votre pratique ...

Les dernières recommandations :

•  ESC  : Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)

•  National Institute for health and Clinical Excellence : Prophylaxis against infective endocarditis Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures

• Institut National du Cancer, Standards, Options : Recommandations 2008 : Traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints de cancer . Prévention et traitement des thromboses veineuses sur cathéter chez les patients atteints de cancer

•  HAS : Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire ( recommandations professionnelles , argumentaire , synthèse , RPC , diaporama , classification des étiologies , critères pour le syndrome des anticorps antiphospholipides , sténose carotidienne : méthodes de mesure-schéma )

•  SFC  : Mise à jour des Recommandations de la Société française de cardiologie concernant les indications de l'échocardiographie Doppler publiées en 1999.

HAS : Les avis de la commission de transparence

•  Actos cp 15 et 30mg
•  Tensionorme cp
•  Triatec cp 1.25, 2.5, 5, 10mg
•  Minipress 1,5mg
•  PHILOS II DR-T, stimulateur cardiaque implantable double chambre à fréquence asservie (DDDR) équipé d'un système de télétransmission nommé TELECARDIOLOGIE ou bHOME MONITORING.
•  HELISTENT TITAN 2 , endoprothèse coronaire (stent) enrobée d'oxynitrure de titane (produit sans action pharmacologique)
•  CYPHER SELECT , endoprothèse coronaire (stent) enrobée de sirolimus (produit actif pharmacologiquement)
•  ZENITH TX1 et TX2 , endoprothèse aortique thoracique

L'accréditation : explication de texte dans l'édito de M. FUMEY sur le dernier EPP infos (n°26 juin) de la HAS , avec la suite à la rentrée …

Qu'en est-il de l'informatisation des cabinets en Europe   : un élément de réponse par J. BRAMI

Erreur médicamenteuse  : quelle définition ?

Les phosphoinositide 3-kinases, nouvelles cibles thérapeutiques dans le domaine des pathologies cardiovasculaires ? Lettre n° 37, juin 2008 de la NSFA

EDITO

Le projet de DPM de L'UFCV

C. Ziccarelli, J.-F. Thébaut

Vous n'êtes pas sans savoir que l'UFCV a répondu à un appel à projet du GIP-DMP (groupe d'intérêt public du Dossier Médical P ersonnel) en octobre 2007 avec finalement un avis favorable reçu par courrier en janvier 2008. Il ne restait plus qu'à le mettre en œuvre...

Mais depuis cette date, les événements se sont bousculés, le rapport de l'IGAS a fustigé les politiques pour leur manque de clairvoyance et de bon sens, avec une remise en cause totale du projet initial jugé trop ambitieux. La mission parlementaire pilotée par Jean-Pierre DOOR et le rapport GAGNEUX ont remis de l'ordre en étant plus pragmatiques, faisant des propositions concrètes à la discrétion de notre Ministre.

Résumons les propos récents de Roselyne BACHELOT
Le DMP serait un «  outil volontaire et non obligatoire, au service des professionnels de santé et des patients » Il ne sera plus un « projet technique », mais « un service centré sur les usagers et les métiers » comprenant un « service socle » (avec une présentation basique du dossier médical) complété par des services de base (outils de consultation des données, gestion des droits d´accès, agenda pour les rendez-vous, etc..). C´est désormais un « outil de coordination et de qualité des soins » .
Dans un premier temps, dès 2009, des «  DMP pilotes seront développés au niveau régional, sur des populations ciblées » pour ensuite devenir nationaux ( vers 2010-2011), avec instauration d'un «  club des promoteurs de projet  » et finalement à terme sera créée une nouvelle version (définitive ?) du DMP.

Le projet de l'UFCV
Nous avons, comme toujours, tenter de faire évoluer notre projet initial * dans le sens souhaité par nos institutions, tout en gardant notre spécificité  : projet national « le patient à haut risque cardiaque* * »
Initialement, il consistait à ouvrir 40 000 DMP (800 cardiologues impliqués ouvrant chacun 50 DMP).

* Soutient de la SFC, du SNSMCV, du CNCF, du groupe CRM du SNITEM (Syndicat National de l'Industrie des Technologies Médicales). BUC (Bon Usage Conseil : cabinet Conseil spécialisé en démarches qualité en santé) assure le pilotage.

**La cible est le patient à haut risque cardiaque à savoir les porteurs d'un DMI (stimulateur cardiaque, défibrillateur automatique implantable, prothèse valvulaire et endoprothèse) et ceux nécessitant une prévention secondaire du risque cardiovasculaire et iatrogène (suivi des patients sous anti-agrégants plaquettaires suite à un SCA, patients sous anti-vitamines K).

Quelle évolution future pour notre projet ?
Nous avons décidé suite au rapport de Jean Pierre DOOR d'extrapoler les données collectées vers un support externe que ce soit une clé USB ou un CDRom et de le remettre au patient, tout en gardant la possibilité de l'adresser, si elle existe à une plateforme informatique régionale ou nationale interopérable qui pourra implémenter une base de données comme par exemple le DM-Pro dans l'attente du futur DMP ou que ce soit à destination des correspondant par messagerie sécurisée .

Restons pragmatiques !
Il nous fallait dans un premier temps réaliser des fiches de synthèse adaptées à chaque DMI et au traitement anti-agrégant ou AVK. Cette phase est aujourd'hui terminée. Outre une information spécifique, un deuxième volet est destiné à l'éducation du patient (en tant que porteur d'un DMI et/ou sur le suivi de son traitement).
Aujourd'hui nous présentons le cahier des charges que devront remplir les éditeurs souhaitant adhérer à notre projet, c'est-à-dire intégrer les fiches patients dans leur logiciel métier avec la possibilité de les extraire vers une base de données interopérable et/ou un support externe, le tout d'un seul « click ».
Bien entendu certains d'entre nous, équipés de logiciels anciens devront faire migrer leurs données sur un logiciel adapté dit « DMP compatible » voire même être obligés de se moderniser ( bien entendu, s'ils souhaitent participer à ce projet).
Puis viendra le temps de la formation à l'utilisation de ces nouveaux outils, formations assurées par l'UFCV avec l'aide de techniciens informatiques, spécialement formés par les éditeurs. Formations qui pourront être déclinées, soit lors d'un grand congrès national, comme celui du CNF à Nice (du 16 au 18 octobre), soit régionalement.
Chacun d'entre nous pourra ensuite renseigner les fiches de synthèse des patients concernés

Je voudrais insister sur notre indépendance en terme de choix des éditeurs qui devront répondre « stricto sensu » au cahier des charges. Le rôle de l'UFCV s'arrête à ce niveau . Chaque cardiologue restant libre du choix de son éditeur de son contrat commercial.

Un projet répondant aux souhaits de notre Ministre ?
L'UFCV est le promoteur d'un projet national, ciblé sur « le patient à haut risque cardiaque » mais, à destination régionale (grâce à ses membres associés répartis sur tout le territoire). Elle conçoit un outil au service des professionnels et des patients facilitant la coordination des soins,et participe par les fiches de synthèse à l'éducation thérapeutique des usagers.

UNE NOUVELLE RUBRIQUE :
QUELQUES INDICATEURS POUR VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE


Articles du mois sélectionnés par le Dr. Jean Louis GAYET

  Pronostic à long terme des patients avec une artériopathie périphérique en comparaison avec ceux ayant une insuffisance coronaire

On connaît désormais bien le risque cardiovasculaire attaché aux artériopathies périphériques (autres que les coronaropathies, au sens large), on disposait jusqu'à présent de peu d'éléments sur leur valeur pronostique comparée à celle de la maladie coronaire déclarée. L'équipe de l'Hôpital Erasme de Rotterdam a fait cette comparaison entre une série de 2 730 patients avec artériopathies périphériques sans coronaropathie connue et une autre, soigneusement appariée de 2 730 coronariens traités par angioplastie. Au terme d'un suivi moyen de plus de 6 ans, les patients avec artériopathie ont un risque de décès 2,4 fois plus élevé que ceux avec coronaropathie. La mortalité annuelle est respectivement de 5,7 % et 3,4 % (p < 0,001). En fait la mortalité initiale dans les 30 jours suivant l'intervention est logiquement grevée d'une très lourde mortalité pour les ruptures d'anévrysmes de l'aorte abdominale (AAA, 28,5 %) alors que, pour les endartérectomies carotidiennes, les AAA non rompus et les revascularisations des membres, elle est respectivement de 1,4 %, 6,3 % et 2,9 %. Au-delà du premier mois les différences s'atténuent un peu avec des mortalités respectives à long terme (dans le même ordre) de 60,8 %, 39,1 %, 54,3 % et 57,0 %. Sur l'ensemble du suivi, les courbes de survie montrent très distinctement que ce sont les coronariens qui ont le meilleur pronostic et les anévrysmes rompus le plus mauvais essentiellement du fait de la surmortalité initiale . Le pronostic est comparable pour les anévrysmes non rompus et les revascularisations de membres alors que celui des endartériectomies carotidiennes est, par rapport à ces derniers, intermédiaire avec celui des coronariens (mais significativement plus mauvais, p < 0,001). Les accidents cérébrovasculaires et cardiaques sont responsable de 46 % de la mortalité à long terme de l'ensemble des artériopathies et en particulier l'infarctus du myocarde de 19 % des cas. Face à cette réalité qui est loin d‘être une surprise, les taux de prescription des médicaments essentiels de l'athérosclérose restent désespérément bas chez les patients porteurs d'une quelconque de ces artériopathies périphériques.

Welten, M. G, Schouten, et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease: a comparison in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008;51(16):1588-1596.

Indicateur pour votre pratique : A long terme le pronostic d'une artériopathie périphérique est plus sévère que celui d'une coronaropathie revascularisée par angioplastie d'où l'importance des mesures de prévention secondaire.

 

Diabetes patients requiring glucose-lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the same cardiovascular risk : a population study of 3.3 million people

Le risque cardiovasculaire des diabétiques n'est plus à démontrer, mais les stratégies de prévention primaire préconisées restent disparates, en particulier parce que la question de savoir s'il faut assimiler tous les diabétiques à des patients en prévention secondaire n'a pas encore trouvé de réponse définitive. L'étude présentée ici a un poids considérable puisque qu'elle repose sur un suivi à 5 ans de l'ensemble de la population danoise d'au moins 30 ans (3,3 millions d'individus !). Le pronostic des diabétiques recevant un traitement pharmacologique et n'ayant jamais fait d'IDM (2,2 %) a été comparé à celui des non-diabétiques ayant déjà fait un IDM en référence aux Danois n'ayant ni l'un ni l'autre. Les diabétiques n'ayant pas encore fait d'infarctus ont un risque relatif de décès (quelle qu'en soit la cause), qui est très proche de celui des non-diabétiques ayant eu un IDM. Ceci est particulièrement vrai pour les hommes avec dans les deux groupes des risques relatifs de décès cardiovasculaire respectivement de 2,42 et 2,44 (ns). Cela l'est un peu moins pour les femmes, dont l'excès de risque est comparable à celui des hommes lorsqu'elles ont un diabète mais qui est significativement plus grand quand elles ont un antécédent d'IDM. Dans ce cas, bien que l'excès de risque soit statistiquement significatif entre les deux groupes il reste néanmoins du même ordre de grandeur. Pour les femmes par exemple, l'excès de risque cardiovasculaire est de 2,44 pour les diabétiques et de 2,62 pour celles qui ont un antécédent d'infarctus (p = 0,001). Les auteurs concluent que leur travail montre bien l'excès de risque cardiovasculaire conféré par l'existence d'un diabète traité pharmacologiquement et qu'il se situe au niveau du risque encouru après IDM sans diabète. Ils en font un argument majeur pour traiter systématiquement ces patients par aspirine, statine et éventuellement IEC comme ils le seraient après IDM. Ils notent aussi que seulement 38 % de ces patients recevaient une statine au Danemark en 2004.

Schramm, K. T, Gislason, et al. Diabetes patients requiring glucose-lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the same cardiovascular risk: a population study of 3.3 million people. Circulation 2008;117(15):1945-1954.

Pour votre pratique : c'est confirmé, les diabétiques traités ont un risque cardiovasculaire comparable à celui des non-diabétiques après IDM => justification d'un traitement associant IEC, aspirine et statine. 

 

Diabetic retinopathy and risk of heart failure

La rétinopathie diabétique est pour le cardiologue l'indicateur d'une certaine sévérité du diabète et constitue un signal parmi d'autres d'un risque cardiovasculaire. Un travail issu de l'étude épidémiologique ARIC vient d'établir un lien très précis avec le risque d'insuffisance cardiaque qui n'est pas dénué d'incidences pratiques. Lors de leur troisième visite (1993-1995) les 1 916 diabétiques de cette cohorte longitudinale ont eu un fond d'œil (photo sans dilatation), interprétable pour 1 021 d'entre eux. Alors que l'insuffisance cardiaque était un critère d'exclusion, cette complication a été observée au cours des 8,9 ans de suivi chez 21,6 % de ceux qui avaient une rétinopathie et chez 8,5 % de ceux qui n'en avaient pas, soit un risque multiplié par 2,5. Ce risque n'est pas influencé par divers marqueurs qui ont fait l'objet d'ajustement comme les facteurs de risque classiques, d'autres localisations de l'athérosclérose (carotide) ou les marqueurs biologiques de la fonction endothéliale. La relation est plus forte pour les sujets de race noire (x 7,9) et pour les non-hypertendus (x 5,6). Le lien physiopathologique entre les deux pourrait passer par la microvascularisation et notamment par le retentissement de ses lésions sur l'onde de réflexion circulatoire entraînant des modifications des conditions de charge. Une relation entre rétinopathie et remodelage ventriculaire a déjà été montrée en IRM et si la relation clinique était déjà fortement suspectée, ce n'était que sur des populations beaucoup plus hétérogènes.

Cheung, N., Wang, et al. Diabetic retinopathy and risk of heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51(16):1573-1578.

Indicateur pour votre pratique : découverte d'une rétinopathie chez un diabétique => rechercher une insuffisance cardiaque 

 

Etudes ADVANCE, ACCORD, VADT : intérêt du contrôle strict de la glycémie ?

Le 68 ème congrès de l'American Diabetes Association, qui vient de se tenir à San Fancisco, a été le cadre d'échanges, souvent passionnés, à l'occasion de la présentation de 3 études qui visaient à évaluer l'effet d'un contrôle strict de la glycémie sur le pronostic cardiovasculaire en comparant 2 groupes de patients ayant des objectifs d'HbA1c plus ou moins sévères. Deux (ADVANCE et ADOPT) ont été publiées pendant le congrès dans le New England Journal of Medicine , tandis que la troisième (VADT) ne le sera que plus tard. Dans ADVANCE, les niveaux d'HbA1c obtenus étaient respectivement de 6,5 % et 7,3 %. Au terme d'un suivi médian de 5 ans, la réduction de 10 % du risque d'événements observée sur le critère principal dans le groupe traité de façon intensive était due uniquement à la réduction des événements microvasculaires (surtout néphropathie) alors qu'aucun effet n'était observé sur les événements macrovasculaires. L'étude ACCORD avait dû être arrêtée prématurément après 3,5 ans de suivi en raison d'un excès de mortalité dans le groupe traité intensément (HbA1c 6,4 % vs 7,3 %) alors qu'aucune différence n'était même ébauchée sur le critè re principal composite (décès cardiovasculaires, IDM non mortel, AVC non mortels) : 18,1 % vs 20,0 %. Il n'y a pas eu non plus de différence sur les événements cardiovasculaires d'un critère composite très large dans l'étude VADT dans laquelle le niveau d'HbA1c avait été moins abaissé que dans les deux précédentes (HbA1c 6,9 % vs 8,4 %). En pré sentant une analyse très détaillée de leurs résultats les auteurs de l'étude VADT ont soulevé une hypothèse intéressante en montrant que le traitement intensif serait d'autant plus bénéfique qu'il serait commencé plus tôt dans l'histoire de la maladie ou (ce qui va dans le même sens) que les artères (coronaires ou aorte) ne sont pas encore très calcifiées. En outre une analyse cas-contrôle faite à la suite de la sortie de la méta-analyse de Nissen (montrant le risque cardiovasculaire des glitazones) semble innocenter la rosiglitazone qui était prise par pratiquement tous les patients du groupe traité de façon intensive.

The ADVANCE Collaborative Group. Intensive glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.
The ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J med 2008;358:2545-2559.

Indicateur pour votre pratique : le contrôle strict de la glycémie chez les diabétiques de type 2 protège contre le risque de microangiopathie (et reste donc une priorité) mais rien n'est moins sûr pour le risque de macroangiopathie.