Dr Jean Louis GAYET

 Les sténoses pulmonaires isolées avec gène fonctionnelle modérée ne sont pas un obstacle à une grossesse normale.

Parmi les cardiopathies congénitales de l'adulte, la sténose artérielle pulmonaire a une réputation de bonne tolérance qui n'a pas empêché l'ACC/AHA de recommander, en dehors de la grossesse, une valvuloplastie percutanée lorsque le gradient transvalvulaire est > 40 mm Hg.
Si la perspective d'une grossesse et des modifications hémodynamiques qu'elle entraîne, n'est probablement pas étrangère à cette recommandation, l'étude contrôlée de 17 grossesses chez des femmes ayant cette cardiopathie congénitale (isolée et sans insuffisance pulmonaire significative) inciterait plutôt à temporiser.¹
Avant leur grossesse, ces 17 femmes, âgées de 16 à 36 ans étaient classe fonctionnelle I ou II NYHA. Dix avaient une sténose modérée avec un gradient en moyenne à 34 ± 11 mm Hg et 7 une sténose sévère avec un gradient en moyenne à 82 ± 28 mm Hg. Quinze de ces patientes sont restés fonctionnellement stables, une est passé de classe I à II et la dernière, temporairement, du stade II à III au cours du 2 ème trimestre. Il y a eu 16 accouchements par voie basse et une césarienne (pour raison obstétricale). Par rapport à une série appariée de 17 femmes enceintes sans valvulopathie, aucune différence n'a été observée sur le la durée de la gestation, les scores Apgar à la naissance, les poids de naissance, les poids des placentas et l'état clinique des enfants dans les jours suivants. Contrairement aux valvulopathies aortiques et mitrale, les sténoses pulmonaires au stade fonctionnel I ou II sont, même avec des gradients élevés, compatibles avec une grossesse normale, en sachant toutefois que cette série, est certes appariée mais ne comporte que 17 cas qui peuvent avoir été sélectionnés. Autant que faire se peut les auteurs de ce travaille recommandent de pratiquer un test d'effort avec mesure de la consommation d'oxygène avant la conception.

 Les liens qui unissent pré-éclampsie et facteurs de risque cardiovasculaire justifient, si besoin en était, une prise en charge précoce de ces derniers chez les femmes jeunes et encore plus rigoureuse en cas d'antécédent de pré-éclampsie.

Deux études publiées simultanément dans le British Medical Journal mettent l'accent sur la relation étroite entre facteurs de risque cardiovasculaire et pré-éclampsie.^{2, 3}
La première est une méta-analyse d'études de cohorte (3,5 millions de femmes) dont 198 252 ont eu un épisode de pré-éclampsie avec l'observation ultérieure de près de 30 000 épisodes d'événement cardiovasculaire ou de cancer. En cas de pré-éclampsie, avec un suivi minimum de 5 ans selon les événements, le risque d'avoir une HTA permanente est multiplié par 3,7, un accident cardiaque ischémique par 2,16, un AVC par 1,81 et un accident veineux thromboembolique par 1,79. Avec un recul moyen de 14,5 ans il existe un excès de risque global de décès (qui est multiplié par 1,49) mais aucune relation n'a été observée avec le risque de cancer.
La deuxième étude a pris le problème dans l'autre sens en évaluant le poids des facteurs de risque cardiovasculaire dans le développement d'une pré-éclampsie après un suivi d'une dizaine d'années chez 3 494 femmes dont 133 (3,8%) ont eu cette complication au cours de leur grossesse. Il existe une relation linéaire avec l'HTA ainsi qu'avec le cholestérol total, le LDL-cholestérol et les triglycérides. Le surpoids, l'obésité et le périmètre abdominal influence aussi ce risque. Un effet « protecteur » du tabagisme a été observé comme dans plusieurs études sans qu'il soit possible de l'expliquer. L'effet protecteur de la contraception orale n'a pas toujours été observé dans d'autres études. Parmi les hypothèses avancées pour expliquer le lien entre pré-éclampsie et risque cardiovasculaire, une dysfonction endothéliale pourrait être le commun dénominateur mais il n'est pas exclu que ces deux conditions partagent d'autres mécanismes physiopathologiques non encore identifiés.

 

L'ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique peut régresser dans un nombre de cas non négligeable.

La détection d'une ischémie myocardique silencieuse est très souvent proposée aux diabétiques dans la perspective d'une revascularisation qui pourrait réduire le risque d'événements cardiovasculaires, particulièrement élevé dans cette population.

Les auteurs de l'étude DIAD ( Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics ) ont évalué la progression de l'ischémie silencieuse chez 358 diabétiques asymptomatiques sélectionnés aléatoirement avec ECG normal et sans coronaropathie connue en procédant à deux scintigraphies myocardiques au 99m Tc-sestamibi sous stress à l'adénosine à 3 ans d'intervalle.⁴ Ceux qui avaient eu, avant le deuxième examen, un accident cardiaque ou une revascularisation (traitement laissé à l'appréciation du médecin) étaient exclus. Contre toute attente, 56 des 71 patients (79%) qui avaient une ischémie myocardique silencieuse au premier examen ne l'avaient plus au deuxième, tandis que seulement 28 des 287 (10%) qui n'en avaient pas au premier en avaient une au deuxième. Cette régression de l'ischémie silencieuse est une surprise qui devra donner lieu à d'autres études pour mieux gérer cliniquement ce phénomène. Les données de cette étude ne permettent pas de savoir si elle est spontanée ou secondaire à l'intensification du traitement.

  La constatation d'un sous-décalage de ST lors de l'installation isolée d'une fibrillation auriculaire ne révèle une coronaropathie que chez une minorité de patients.

La constatation d'un sous-décalage de ST lors du passage en fibrillation auriculaire est souvent considérée comme l'équivalent d'un test d'effort positif mais ceci n'a jamais été validé. Les auteurs d'un travail publié dans l'American Journal of Cardiology ont trouvé cette particularité chez 407 patients sans antécédent coronarien ou syndrome cardio-pulmonaire aigu sur 2 500 admis en 4,5 ans dans un service d'urgence avec le diagnostic de nouvelle fibrillation auriculaire.⁵ Un bilan complet comprenant épreuve d'effort, scintigraphie au thallium, échographie-dobutamine et coronarographie a été réalisé chez 83 d'entre eux après restauration du rythme sinusal. Une coronaropathie obstructive (>70%) a été trouvée chez 27, soit un tiers d'entre eux). Il ne s'agissait le plus souvent pas d'une coronaropathie sévère puisque qu'il y avait surtout des monotronculaires (19/27), et peu de bi- (5) ou de tri- (3) tronculaires. Les valeurs prédictives positives et négatives des trois tests non invasifs étaient assez différentes, le meilleur compromis revenant à l'échographie dobutamine (respectivement 77,4% et 94,2%), devant la scintigraphie au thallium (50,0% et 89,2%) et l'épreuve d'effort classique (46,2% et 81,8%). Les auteurs soulignent que tous les patients de leur étude ont été admis pour des symptômes, ce qui a pu augmenter artificiellement la prévalence constatée du sous-décalage. De plus l'étude complète n'a été possible que chez une minorité de patients ce qui a pu induire un biais de sélection.

1. Hameed AB, Goodwin TM, Elkayam U. Effect of pulmonary stenosis on pregnancy outcomes--a case-control study. Am Heart J. Nov 2007;154(5):852-854.
2. Magnussen EB, Vatten LJ, Lund-Nilsen TI, et al. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. Bmj. Nov 10 2007;335(7627):978.
3. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Bmj. Nov 10 2007;335(7627):974.
4. Wackers FJ, Chyun DA, Young LH, et al. Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study. Diabetes Care. Nov 2007;30(11):2892-2898.
5. Androulakis A, Aznaouridis KA, Aggeli CJ, et al. Transient ST-segment depression during paroxysms of atrial fibrillation in otherwise normal individuals: relation with underlying coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. Nov 6 2007;50(19):1909-1911.