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Depuis la mise en veilleuse de l'obligation
légale de FMC, imposée par l'Ordonnance d'avril 1996, les
prestataires de formation et les médecins, en particulier
les spécialistes , beaucoup plus assidus que ne veulent bien
le dire les médias et la tutelle, attendaient avec une certaine
impatience la publication des textes définissant les nouvelles
règles de fonctionnement . Ce chantier avait été
ouvert par le ministère Kouchner 1. Cette « impatience »
concernait bien évidemment la réglementation logistique
qui devait fournir des moyens institutionnels indispensables et non, bien
sur, son caractère obligatoire.
Un projet de décret sur la FMC, prévu en application de
la loi du 4 mars dernier sur « les
droits des malades et la qualité du système de santé »
vient d'être soumis pour avis aux représentants de la profession
organisée (Ordre, syndicats, associations, etc.). Ce texte avait
rétabli l'obligation légale de formation continue à
hauteur de 150 heures dispensées par un organisme agréé
par un conseil national. Une alternative légale existe avec la
soutenance d'un dossier oral ou une procédure d'évaluation
des connaissances organisée par des organismes agréés
cette fois par l'ANAES. L'obligation ne concerne plus seulement les libéraux
mais tous les praticiens, quel que soit leur type d'exercice. Pour ce
faire, la loi a créé trois Conseils Nationaux de médecins
libéraux, de salariés non-hospitaliers et de médecins
hospitaliers, coiffés au plan national par un « Comité
de coordination » et relayés sur le terrain par des Conseils
régionaux.
Une véritable « Agence »
para-étatique
En bref :
- création d'une véritable agence de la FMC, avec des libéraux
réduits à la portion congrue,
- omniprésence de l'Etat qui nomme et désigne ses membres ;
encadrement administratif généralisé
- risque d'exclusion d'agrément de grandes manifestations pourtant
scientifiquement « incontournables ».
Le projet de décret traite d'abord des attributions des trois Conseils
nationaux.
Leurs décisions respectives seront sous l'influence à la
fois des conclusions de la Conférence Nationale de Santé
et du Comité de Coordination, sorte de « Super-Conseil »,
normalement composé de quatre représentants de chacun des
trois conseils nationaux, mais aussi de trois hauts-fonctionnaires :
le directeur général de la santé, le directeur de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins et le directeur de la
sécurité sociale (sic).
Cette organisation pyramidale semble conçue pour limiter de manière
drastique la place des libéraux qui ne pourront prétendre
au maximum à 2 représentants sur les 15 membres du comité
de coordination !!! On est décidément bien loin de
l'autogestion promise, sentiment appelé à se confirmer lorsque
l'on examinera la question du financement.
Le projet de décret confirme bien l'impression de mise en place
d'une véritable « Agence » de la Formation
Médicale Continue, d'autant plus que
- l'agrément des organismes de FMC devra prendre en compte leur
engagement relatif à l'absence, ... au sens très large du
terme, de toute publicité pour un produit de santé ;
cette disposition fait écho aux conditions drastiques contenues
dans un projet de « Charte de la FMC » produite l'an
passé par l'Agence du Médicament, qui considérait
ainsi que citer simplement un produit remboursé (ou unique dans
sa classe) faisait considérer comme promotionnelle une séance
de FMC
- l'agrément des organismes « aptes à effectuer
les procédures d'évaluation des connaissances » (des
réfractaires aux 150 heures) se fera après un avis de l'ANAES
dont on ne sait s'il sera consultatif ou délibératif.
Quel organisme de FMC n'aurait pas l'ambition de prétendre évaluer
les résultats de ses actions ?
Sous réserve de son adoption dans les termes du projet, le cahier
des charges reprend en gros celui spontanément adopté par
le précédent Conseil national à la différence
près qu'il ne s'agit pas d'agréer des actions « au
coup par coup » mais des organismes pour 5 ans ; c'était
d'ailleurs une des grandes revendications des associations dans le système
précédent.
En revanche, la question de la transparence des financements et des modalités
de participation de l'industrie au financement de la FMC pose le problème
de l'agrément &endash;au titre des 150 heures validantes- des congrès
nationaux ou internationaux qui représentent, pour les spécialistes,
l'une des bases fondamentales de la FMC et peu discutées ... sauf
en France.
Les spécialistes ont besoin de ces ouvertures fantastiques que
représentent ces manifestations de niveau international et ne sauraient
se contenter d'une transmission étriquée de l'information
au travers d'un crible administratif.
Il serait invraisemblable que les manifestations des sociétés
savantes nationales auxquelles participent nombre de libéraux ne
soient pas « accréditives ».
A l'expérience, il paraît difficilement envisageable que
la procédure d'agrément soit la même pour les organismes
nationaux, assez peu nombreux, et les organismes régionaux très
nombreux. Il apparaît donc regrettable que n'ait pas été
prévu un échelon régional d'agrément, comme
pour la FPC, à tout le moins doté d'une capacité
de proposition : dans ces conditions, la charge de travail prévisible
des 20 membres du CNFMC sera considérable, sauf à abandonner
leur responsabilité opérationnelle à des bataillons
d'agents administratifs !
Enfin le « bilan pédagogique et financier »
exigé des associations paraît très proche de celui
requis annuellement par le ministère du travail pour les organismes
de salariés.
CN et CRFMC : des présidents « sous
influence »
En bref :
- Diminution de la représentativité des libéraux,
qui ne représentent plus que 50 % des membres, ce qui éloigne
de la notion d'autogestion et risque de donner un poids démesuré
aux « minorités »
Le projet de décret statue à la fois sur l'échelon
national et régional
Au niveau national, le Conseil comportera donc 20 membres (au lieu des
40 précédemment), mais avec autant de suppléants
(sauf pour le président). Plusieurs remarques s'imposent, à
la lecture du texte et à la lumière de l'expérience
antérieure :
- il n'y a plus la dichotomie « officielle » entre
généralistes et spécialistes,
- en revanche la présence des syndicats « représentatifs
au plan national des catégories de médecins concernés »,
mais pourvue par 5 postes seulement
- on retrouvera une difficulté supplémentaire au niveau
des 5 représentants des organismes de formation, puisqu'il faudra
compter avec des associations non syndicales comme l'UNAFORMEC, entre
autres ...,
- le conseil de l'Ordre, qui réclamait un renforcement de son rôle
dans la formation et l'évaluation, se trouve au contraire relégué
à 2 sièges seulement! ...
- au profit de 3 « Personnalités Qualifiées »,
dont la place et le rôle dans un organisme d'autogestion de la formation,
pourra apparaître singulière,
- En revanche l'Université conserve la même part avec 5 représentants,
... « dont au moins un enseignant de médecine générale »
Au total, avec cette répartition qui diminue des 3/5 la part de
l'Ordre -qui représentait un « gisement » de
postes supplémentaires pour les libéraux- le poids de des
libéraux diminue puisqu'ils n'y détiendront sans doute plus
la majorité absolue, à moins que le CNO ne désigne
1 ou 2 libéraux .
Au niveau régional, la réduction du nombre des représentants
est moindre (32 membres initialement), mais la diminution de la représentativité
des libéraux s'accentue de fait, car la majorité des représentants
ordinaux étaient généralement issus des rangslibéraux
.
Enfin &endash;et sans doute afin d'éviter toute « bavure »-
les présidents des CNFMC seront nommés par le ministre,
les présidents des CRFMC par les préfets de région
quand tous étaient antérieurement élus de manière
collégiale.
Barème : 150 heures sur 5 ans
ou une évaluation des connaissances
Ce sont les CRFMC qui auront la charge d'examiner pour
chaque médecin les éléments attestant de la formation
ou des résultats du processus d'évaluation suivi auprès
des organismes agréés.
Deux voies de validation quinquennale sont prévues
- 150 heures sur 5 ans soit 30 heures par an (au lieu de 40 antérieurement)
de FMC reçue d'un organisme agréé
- ou présentation d'un dossier oral établi sur la base d'un
référentiel établi par les Conseils Nationaux lequel
pourra inclure, outre la FMC, d'autres supports pédagogiques :
congrès, séminaires, supports individuels (place de la lecture
et de la presse ?), bilan de compétence, activité de
recherche d'évaluation d'encadrement ….
Deux remarques méritent, à ce stade, d'être formulées :
1) On imagine mal comment les 20 ... malheureux membres des CRFMC
pourront « auditionner » -quantitativement et qualitativement
mais sans rémunération ad-hoc - un nombre sans doute très
important d'impétrants, Une fois encore la distorsion est visible
entre les moyens et les objectifs
2) La possibilité de substituer une évaluation des connaissances
à la comptabilisation « pure et dure » de la
fréquentation horaire de séances validantes apparaît
pertinente. Mais cette procédure n'est pas précisément
décrite dans le projet de décret
Une attestation sera fournie au terme de la procédure. Tout refus
devra être motivé. En cas de différend, une procédure
de conciliation très précise est prévue, ce qui laisse
penser que le législateur a sérieusement réfléchi
à l'aspect sanctionnant de ces procédures En cas d'échec,
est prévue une saisine de la chambre disciplinaire régionale
de l'Ordre des médecins. Mais une fois encore les menaces de sanctions
sont agitées, ... sans l'ombre d'un commencement d'avantage.
Financement : l'industrie sous curatelle
Cerise sur le gâteau, aucune rémunération
des membres des Conseils n'est prévue dans le projet de Décret,
sauf une indemnité de déplacement et une « indemnité
forfaitaire de compensation » pour les médecins libéraux
égale à 6 consultations de généralistes par
demi-journée !!!
Soit un montant équivalent à la moitié de l'indemnité
des médecins habilités pour l'évaluation et bien
moindre que celle des formateurs de la FPC (Formation Professionnelle
Conventionnelle), réservée à ceux qui ont charge
de faire fonctionner la Convention.
S'il fallait un indicateur du mépris du législateur pour
le travail d'un médecin libéral, cette indemnité
de misère pourrait y prétendre ! Le pouvoir aurait-il
si peur d'une professionnalisation de nos cadres ?
Le décret est beaucoup plus prolixe sur l'organisation du Fonds
national de la FMC ... sauf sur la provenance et le montant du budget
affecté ; il semblerait que l'industrie soit condamnée
à y contribuer largement et sans doute à son corps défendant.
Ce fonds sera donc administré par un Directeur nommé par
le ministre, 6 représentants de l'Etat et 6 représentants
des 3 Conseils Nationaux, soit, potentiellement, un seul médecin
libéral …
Seul point positif : le FAF &endash;alimenté par la seule
cotisation obligatoire des médecins- restera en l'état et
son financement ne sera &endash;apparemment- pas récupéré
par le nouveau fonds, abandonné définitivement (?) à
l'autogestion de la profession.
A la lecture de ce qui n'est certes encore qu'un projet de décret,
la « large autonomie proposée à la profession »,
abondamment commentée par un conseiller ministériel « inspiré »,
se traduit par une somme de contraintes réglementaires qui font
douter que ce système s'avère jamais opérationnel
....
Dernière minute :
Une première réunion de « concertation »
vient d'avoir lieu au ministère avec le conseiller chargé
du dossier FMC : un certain nombre de nos réserves ,
faites à l'identique par les représentants syndicaux invités,
auraient été admises . Il semblerait, entre autre, que la
sous-représentation libérale ait été prise
en compte et que le nombre de représentants libéraux
soit porté à 6 ou 8 .
Il paraît quand même difficile que le décret soit publié
dans les délais impartis…
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